Какво трябва да знам, преди да сключа медицинска застраховка?

ИЗТОЧНИК: ПРАВАТА МИ.БГ

АВТОР: Илина Гачева - завършила Юридическия факултут на Софийския университет “Св. Климент Охридски” през 2017 г.

Работещ човек съм, но работата ми е свързана с допълнителни рискове за здравето, които работодателят ми не покрива. Чувствам се отлично и не страдам от никакви заболявания, но искам да се подсигуря срещу евентуална болест или просто да имам достъп до широк кръг от медицински услуги, които не се предоставят от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). При всички тези случаи мога да сключа медицинска застраховка. Какво трябва да знам преди да го направя, мога да разбера в следващите редове.

Какво представлява медицинската застраховка?

Медицинската застраховка е вид застраховка. Това означава, че ще ми е от полза, ако се запозная с общите правила при сключването на застраховка. Тя е вид лична застраховка, тъй като това което застраховам е моето здраве. Застрахователните компании предлагат сключването на медицинска застраховка семейно или групово. Така бих могъл да застраховам не само себе си, но и членовете на цялото си семейство с една застраховка. Ако притежавам малка или средна фирма и имам работници, мога да ги застраховам за рискове, свързани с работата, която вършат за мен.

Трябва да различавам медицинската (здравна) застраховка от застраховката “Живот” и застраховката “Злополука”, които покриват конкретни рискове. Застрахователният риск е вероятността да настъпи някое от събитията, за което съм се застраховал. Настъпването му е несигурно и независимо от моята воля. По застраховката “Живот” това са всички събития, които могат да засегнат живота ми – да го застрашат или да доведат до неговата загуба. Например ако се подхлъзна и падна, така че си ударя лошо главата и получа кръвоизлив в мозъка, който да доведе до смъртта ми или претърпя катастрофа и получа тежки увреждания на здравето си. По застраховката “Злополука” това са всички събития, които могат да увредят здравето ми и/или да ме направят неработоспособен – временно или продължително. Например, ако работя в мебелен цех и по невнимание ръката ми попадне в машината за обработване на дървесината. Получил съм увреждане, което ми пречи да изпълнявам работата си в цеха. Медицинската застраховка може да включва рисковете, които се покриват от застраховките “Живот” и “Злополука”, но може да се сключи и за други рискове, свързани най-общо с човешкото здраве. Такива рискове могат да бъдат болнично лечение, бременност и раждане, профилактика. Затова, ако сключа медицинска застраховка, мога да защитя здравето си от повече рискове, които могат да го увредят. Медицинската застраховка е доброволна застраховка, т.е. мога да я сключа, ако имам желание.

Не така стоят нещата, ако съм чужденец – не притежавам българско гражданство или изобщо не притежавам гражданство на някоя държава. Длъжен съм да сключа медицинска застраховка, ако съм чужденец и пребивавам краткосрочно – не повече от 90 дни от влизането ми в страната, или продължително – до една година от влизането ми в страната, дори ако преминавам транзитно през страната. Ако обаче имам сключена медицинска застраховка в чужбина, която важи за България, не съм задължен да сключа такава и в България.

За какво мога да сключа доброволна медицинска застраховка?

Медицинска застраховка, както научих вече, мога да сключа за рискове, свързани със здравето ми. Те могат да бъдат много и най-различни, като застрахователните компании, които сключват медицински застраховки, най-често предлагат “пакети” от здравни рискове т.е. едно, две или няколко събития, застрашаващи здравето ми, които се покриват от застраховката. Такива например могат да бъдат:

• заболяване – разболявам се внезапно и лекарят ми решава, че се налага да постъпя в болница за лечение;
• злополука – падам и чупя крака си, необходимо е да посетя специалист, който да ми сложи гипс;
• профилактика – боледувал съм от вирусно заболяване и решавам, че искам да си направя допълнителни изследвания, за да съм сигурен, че съм се излекувал напълно;
• бременност и раждане;
• ако загубя доходите си вследствие на заболяване или злополука;
• живея в отдалечено и трудно достъпно населено място, необходимо е да бъда транспортиран с линейка, за да ми се извърши животоспасяваща медицинска процедура;
• претърпял съм операция и се налага да ходя на рехабилитация.

Изброяването е примерно и неизчерпателно, тъй като обхвата на медицинската застраховка, която сключвам по собствено желание, се определя от това, което предлага застрахователят, който съм избрал и моят избор на здравни стоки и услуги. Например мога да сключа застраховка, която покрива разходите ми във връзка със злокачествени заболявания, трансплантация на органи и/ или на костен мозък, смяна на сърдечна клапа и др.

Какво трябва да знам за договора за медицинска застраховка?

В общия случай, както всички останали застраховки, медицинската застраховка се сключва за определен срок, който най-често е 1 година. Сумата, която трябва да плащам на застрахователя по медицинската застраховка (т.нар. застрахователна премия), както и начинът, по който се плаща (еднократно или на вноски), се определя от това, което съм договорил със застрахователя. По същия начин се определя и сумата, за която се застраховам т.е. това, което ще получа, ако се сбъдне някое от събитията, включени в застраховката

Правата и задълженията ми във връзка със сключената застраховка, както и тези на застрахователя, се определят от общите условия на застрахователя и това, което договорим. Важно! Трябва да съм наясно, че застрахователят има право да получи лична информация относно здравословното ми състояние, възрастта и пола ми. Някои от застрахователите изискват попълването на лични здравни декларации и въпросници, които стават неразделна част от договора за застраховка.

Ако съзнателно съм премълчал или съм дал неточна информация, свързана със здравословното ми състояние, и тази информация е повлияла на настъпване на риска, за който съм се застраховал, застрахователят може да откаже да ми плати изцяло или частично. Например застраховам се срещу болест, но не споменавам, че страдам от автоимунно заболяване, което улеснява разболяването ми, понеже имам слаба имунна система и съм податлив на инфекции.

Добре е да знам, че при сключване на медицинска застраховка, застрахователят е трябва да ми предостави персонална здравна карта.

Важно! От правата, които съм придобил по сключената медицинска застраховка, мога да се ползвам само аз т.е. нямам право да ги преотстъпя на друго лице.

Какво ще получа, ако съм сключил медицинска застраховка и настъпи някое от събитията, за които съм застрахован?

Както и при останалите видове застраховки, след като настъпи застрахователно събитие – това събитие, за което съм се застраховал /разболял съм се, счупи съм си ръката/, ако съм бил съвестен и редовно съм си плащал вноските по застраховката, застрахователят е длъжен да ми плати. Но какво?

Два са основните варианти, които мога да договоря със застрахователя:

• да ми изплати фиксирана отнапред сума /договорена още при подписването на договора/ при настъпване на застрахователното събитие. Например сключвам застраховката за 1000лв. Настъпва застрахователното събитие /претърпявам злополука – чупя ръката си/. Застрахователят ще ми плати обезщетение от 1000 лв., без значение колко са били разходите ми във връзка със счупването / оказва се, че ръката ми трябва да се оперира, а разходите по операцията надхвърлят 1000 лв./;
• да ми изплати всички разходи, които съм направил във връзка с настъпилото събитие / разболял съм се и се налага да се лекувам в болница/. В този случай е невъзможно да се определи още при сключване на застраховката какъв ще бъде размерът на обезщетението, ако се разболея. Важно! При сключване на доброволна медицинска застраховка може да се определи максимален размер на това, което е длъжен да плати застрахователят при настъпване на събитието.

Някои от застрахователните компании, които предлагат медицински застраховки, имат сключени договори с различни лечебни заведения, наричани “изпълнители на медицински услуги”. Например: Сключил съм медицинска застраховка и ми се налага да постъпя за лечение в болнично заведение. Застрахователят ми има договор със същото медицинско заведение. Мога да поискам от застрахователя да плати разходите ми за лечението в размера на сумата, за която съм сключил медицинската застраховка. По този начин се улеснявам значително първо, защото си спестявам усилията по заплащане на разходите за лечението на болницата – няма да стоя по опашки, да попълвам документи и др. Второ – не е необходимо да предявявам претенцията си към застрахователя, да ми плати разходите по лечението и да предоставя документи, доказващи, че съм се лекувал и разходите, които съм направил. Ако обаче избера опцията застрахователят да ми възстанови направените от мен разходи, трябва да отправя изрична претенция към него и да представя документи, доказващи похарчената сума.

Ами, ако се наложи да замина в чужбина, медицинската застраховка, която съм сключил в България ще важи ли и там, където отивам?

Сключил съм доброволна медицинска застраховка в България. По принцип тя има действие на територията на страната. Хубаво е да знам, че повечето от застрахователните компании, които сключват такива застраховки, предлагат и международни медицински застраховки. В зависимост от това къде искам да пътувам в чужбина, да следвам или да се установя за определено време, мога да сключа медицинска застраховка, с която да осигуря здравето си, като получа квалифицирана медицинска помощ при болест или злополука.

Основното, по което международните медицински застраховки се различават от тези с действие в България, е валутата, в която се сключват. Това означава, че сумата, която трябва да платя на застрахователя и това, което ми дължи при настъпване на риска, няма да е в български лева, а най-често в евро или долари.